Modalidad
Es usted...
*
Residente
Adjunte su
certificación acreditativa de su residencia y el año que cursa,
emitida por el hospital en papel oficial y sellada. Recuerde que para beneficiarse de la cuota de 25 €, durante todo su período de Residencia, esta certificación deberá remitirse actualizada anualmente.
(*) Tamaño máximo 10MB | Formatos de archivo válidos: .pdf, .jpg, .png y .doc.
Cargar documento
*
Suelta archivos aquí o
Selecciona archivos
Tipos de archivos aceptados: jpg, png, pdf, doc, Tamaño máximo de archivo: 256 MB, Número máximo de archivos: 2.
Datos personales
Nombre y apellidos
*
Fecha de nacimiento
*
DNI
*
Datos de contacto
Dirección
*
CP
*
Ciudad
*
Provincia
*
País
*
Email
*
Teléfono
*
Datos profesionales
Centro de trabajo
*
Dirección Centro Trabajo
*
CP Centro Trabajo
*
Ciudad Centro Trabajo
*
Provincia Centro Trabajo
*
País Centro Trabajo
*
Cargo Centro Trabajo
*
Datos bancarios para la domiciliación
Dirección Bancaria
*
Ciudad Banco
*
Nombre entidad bancaria
*
IBAN
*
Responsable del tratamiento:
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RETINA Y VÍTREO
Finalidad:
Tramitar el alta del colaborador. Prestar los servicios propios de la Sociedad, se gestión y facturación y el seguimiento de dichos servicios.
Derechos:
En las condiciones legales, tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, a la limitación de su tratamiento, a oponerse al mismo y a su portabilidad, así como a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado de sus datos que produzca efectos jurídicos o le afecte significativamente de modo similar.
Información adicional:
Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos
en este link.
Consentimiento
*
He leído y acepto la información sobre el tratamiento de datos personales.
*
Consentimiento
*
Autorizo a cargar la cuota anual de socio Residente en la cuenta indicada en el formulario, una vez finalizado su período de gratuidad.
*
De ahora en adelante, le enviaremos información de nuestros servicios, pero, si prefiere que no lo hagamos, bastará con que nos lo haga saber:
Información servicios
*
Deseo recibir información sobre los servicios de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RETINA Y VÍTREO
No deseo recibir información sobre los servicios de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RETINA Y VÍTREO
Asimismo, podemos enviarle comunicaciones comerciales sobre productos y servicios de terceros relacionados con la oftalmología que pueden ser interesantes para usted, pero, si quiere recibirlas, necesitamos su consentimiento:
Comunicaciones comerciales
*
Deseo que la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RETINA Y VÍTREO me envíe comunicaciones comerciales sobre servicios de terceros relacionados con la oftalmología
No deseo que la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RETINA Y VÍTREO me envíe comunicaciones comerciales sobre servicios de terceros relacionados con la oftalmología
Se ha constituido un apartado denominado “Área de Pacientes” en nuestra Web, donde además de incluir información y vídeos relativos a enfermedades propias de la retina, se incluirán los nombres de todos los médicos especialistas en retina miembros de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RETINA Y VÍTREO. Si desea incluir sus datos personales, marque la casilla correspondiente:
Área pacientes
*
Quiero que mis datos se incluyan en el “Área de Pacientes” de la web
No quiero que mis datos se incluyan en el “Área de Pacientes” de la web
